sábado, 28 de marzo de 2009

POSICIONAMIENTO DEL ENFERMO

No se le da excesiva importancia al posicionamiento del enfermo sobre la mesa de operaciones, pero esto es fundamental para facilitar la técnica quirúrgica y para evitar futuras complicaciones por lesiones. Enfermería juega un papel muy importante en unos buenos cuidados al respecto. Por todo ello, insistimos en varios puntos:
a) Buen conocimiento anatómico y de las consecuencias fisiológicas de cada posición.
b) Estar familiarizado con el equipo a utilizar en cada situación:
- Número adecuado de personas entrenadas. - Buen manejo del tablero quirúrgico.
c) Relacionar siempre cada posición con el estado general del enfermo. El posicionamiento puede realizarse antes o después del acto anestésico, lo más recomendable es una vez anestesiado el enfermo. Hay que resaltar algo muy importante: una vez anestesiado desaparecen las sensaciones de dolor, molestia, rigidez, etc. y por tanto, habrá que cuidar al máximo la colocación, para evitar riesgo de lesiones (fracturas, úlceras por decúbito, lesiones nerviosas, etc.).

POSICIONES:

Decúbito supino o dorsal
Paciente sobre su espalda, brazos asegurados, piernas rectas y paralelas, alineadas con la columna vertebral y la espalda.
Es la más utilizada. Sus indicaciones principales son:
Cirugía abdominal, vascular, en cara, en cuello, para abordajes axilares e inguinales, entre otros.
Los principales efectos fisiológicos de la misma en el enfermo son:
 Reducción de la ventilación por compresión abdominal sobre el diafragma, acentuado si se administra anestesia general, por las modificaciones del tono muscular diafragmático y abdominal. Riesgo de atelectasia, al poderse cerrar la vía aérea pequeña.

 A nivel circulatorio, sólo se destacarían los efectos en enfermos obesos, con ascitis, tumoración abdominal o embarazadas. En estos casos, se produciría compresión de la vena cava inferior y consecuente disminución del retorno venoso y gasto cardíaco, apareciendo hipotensión. Esto se podría evitar ladeando la mesa unos 10º hacia la izquierda.

 Cuando la cabeza no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se hipotensa, hay riesgo de que sufra dolor, tumefacción y alopecia por la presión en la zona occipital.

 Dolor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiológica tras la relajación de los músculos paraespinales (efecto de la anestesia).

 Riesgo de pie equino y úlcera de talón, en intervenciones largas.
Cuidados de Enfermería en la posición decúbito supino:
Cuerpo perfectamente alineado, con las piernas paralelas (nunca cruzadas, por riesgo de compresiones).
Brazo de la venoclisis: apoyado en su soporte correspondiente, pero cuidando que nunca la abducción sea superior a los 90º, por riesgo de lesionar el plexo braquial. El brazo contrario se intentará descansar en otro soporte igual, o en su defecto, sujeto al arco de anestesia perfectamente protegido y vigilando también la abducción.
Almohadillas bajo la cabeza y la zona lumbar. Si la intervención se prolonga, realizar cambios posturales de la cabeza.Protección de talones de la presión sobre la mesa, con una almohadilla.
Prevención del equino.
Vendaje compresivo ascendente, para mejorar el retorno venoso, dependiendo de las características del enfermo e intervención.
Si obesidad, ascitis, tumoración abdominal o embarazo: ladear la mesa unos 10º hacia la izquierda, por ejemplo con una cuña que eliminaría la posible obstrucción, o en todo caso, utilizando el mando automático.


Decúbito prono o ventral
Es la posición quirúrgica más problemática, tanto por su difícil colocación como por los efectos fisiológicos que conlleva, de hecho, algunos la califican como la posición menos fisiológica que existe, sin olvidar el manejo imposible de las vías respiratorias para el anestesista. Las intervenciones principales en esta posición se realizan sobre el recto y columna vertebral.
Las principales repercusiones fisiológicas son:



- Dificultad para mover la caja torácica por su propio peso, con el consiguiente riesgo de insuficiencia respiratoria grave.
- Dificultad para mover el diafragma por el contenido abdominal y por el propio peso del tórax.
- Compresión de la vena cava inferior, disminuyendo el gasto cardíaco y aumentando la P.V.C. Este hecho va a provocar una estasis venosa abdominal, pudiendo quedar retenida gran cantidad de anestésico en todo el árbol vascular peritoneal. Se han descrito casos de parada respiratoria en el postoperatorio inmediato, al salir repentinamente dicho anestésico al torrente circulatorio, hecho a tener en cuenta principalmente en ancianos y enfermos de alto riesgo. También por el estasis, el retorno venoso de las extremidades inferiores se dirige por vías que ofrecen menor resistencia, como por ejemplo a través del plexo venoso de la columna vertebral, fenómeno que puede causar mayor sangrado durante la cirugía de la médula espinal.
- Congestión a nivel de la cabeza. La rotación de la misma y el cuello puede producir isquemia por oclusión de la carótida o las arterias vertebrales. Una rotación de 80º de la cabeza, puede ocluir por completo la arteria vertebral contralateral, con graves consecuencias si se sospecha enfermedad arterial cerebral o arteritis, ya que al estar los vasos parcialmente ocluidos por aterosclerosis, pueden sufrir isquemia, trombosis o ictus embolico.
- Cuidados de Enfermería: Es fundamental empezar reseñando que para adoptar esta posición es necesario voltear al enfermo una vez que ha sido anestesiado en posición supina. Para ello, son necesarias al menos 6 personas que deben efectuar esta maniobra de forma coordinada y cooperativa. Es esencial evitar la torsión de los miembros y mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos del paciente deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas.
- Cabeza: el posicionarla correctamente es un reto en esta posición. En el caso de pacientes con una anatomía vascular intacta, la cabeza se ladea descansándola en una almohada, ya que en estos se produce una compensación al aumentar el flujo cerebral a través de la arteria vertebral opuesta o el polígono de Willis. Sin embargo, si se trata de un enfermo con antecedentes de patología arterial cerebral, tendremos que utilizar el soporte reposacabezas almohadillado en forma de herradura, que soporta la periferia de la cara sin presionar los ojos.
- Tronco: para aliviar la presión sobre el tórax y abdomen pondremos dos rodillos almohadillados debajo del tórax a la altura de las axilas y otros dos a nivel de las palas ilíacas (estos últimos no deben comprimir los vasos femorales). El rodete debería formarse doblando paños no arrugados.Los requisitos de un buen rodete axilar serían:
Suficientemente grueso y no debe ser compresible, de forma que el tórax quede separado suficientemente y el hombro completamente descargado.
Suficientemente largo para servir de soporte a la anchura anteroposterior del tórax.
Suficientemente ancho para repartir la presión sobre varias costillas.
- Colocarse ligeramente caudal a la axila, para evitar la compresión de las estructuras neurovasculares axilares.
- Brazos: se colocan sobre 2 apoya-brazos con máximo cuidado, evitando hiperextensiones y caídas. Protección adecuada de los codos.
- Miembros inferiores: se protegen las rodillas y los pies, evitando el roce de los dedos con la mesa. Se elevará la parte inferior de las piernas, favoreciendo el buen drenaje (siempre y cuando esto no moleste en la intervención).
- Evitar presiones en las mamas de las mujeres y en el aparato genital masculino
- Antes de colocar los paños estériles revisaremos minuciosamente al paciente.

Kraske
Es la posición también conocida como “de navaja” y es una modificación de la prona.Sus efectos fisiológicos son similares a esta última y al Trendelemburg. La mesa se quiebra a nivel de la cadera en un ángulo variable (moderado a severo), dependiendo de las necesidades quirúrgicas. Las indicaciones principales son intervenciones rectales (por ejemplo hemorroides) y coxígeas.
Cuidados de Enfermería:
- Almohadillar la zona de la cadera e ingle.
- Protección de pies, rodillas y piernas.
- Descansar los brazos en sus soportes, flexionando cómodamente los codos.
- Es importante regresar lentamente al paciente a la posición horizontal, debido al estancamiento venoso que se produce, evitando así problemas secundarios

Laminectomía

Es otra modificación de la posición prona, teniendo ambas efectos fisiológicos muy similares. Su indicación principal es la laminectomía torácica o lumbar. Se necesita un soporte especial que eleve el tronco por encima de la mesa. Por ello es aconsejable anestesiar al enfermo en la cama o camilla en decúbito supino y posteriormente pasarlo a la mesa quirúrgica, volteándolo cuidadosa y coordinadamente entre los miembros del equipo.
Cuidados de Enfermería:
- Brazos en sus soportes dirigidos hacia la cabeza, flexionando cómodamente los codos.
- Almohadilla bajo la axila, para proteger el plexo braquial.
- Soporte para elevar el tronco perfectamente acolchado.
- Sujeción de los muslos.
- Protección de rodillas y pies.

Fowler

Sedente
Es igual que la posición de Fowler excepto que el torso está en posición vertical.

Trendelemburg
En esta posición el enfermo en decúbito supino se inclina en la mesa, de forma que la cabeza esté más baja que el tronco, suele ser una inclinación de 45º, aunque debido a las posibles complicaciones por la misma (principalmente secundarias a las bandas de sujeción que frenan su desplazamiento), hoy día la inclinación suele limitarse a 10-15º, con lo que se evita el uso de las mismas. De todas formas, sería recomendable flexionar las rodillas a nivel de la articulación de la mesa para prevenir presión sobre nervios y vasos. Las indicaciones principales son intervenciones en la parte inferior del abdomen o de la pelvis, gracias al desplazamiento cefálico del contenido abdominal.
Los efectos fisiológicos son:
- Descenso de la presión arterial en las extremidades inferiores, que en individuos sanos se compensa por la acción de los barorreceptores (vasodilatación y bradicardia), sin embargo, ancianos y enfermos con aterosclerosis generalizada pueden sufrir trastornos isquémicos severos postoperatorios.
- En pacientes cardiópatas, esta posición incrementa significativamente la P.A.M. (Presión arterial media) y la P.P.C. (presión pulmonar capilar), con mayor demanda de la oxigenación cardíaca. Si la reserva cardíaca previa está muy disminuida, puede desencadenar una cardiopatía congestiva aguda o isquemia miocárdica.
- Elevación de la presión venosa yugular y de la intracraneal, con el consiguiente descenso de la presión de perfusión cerebral.
- Restricción de la compliance pulmonar por la compresión del contenido abdominal sobre la base pulmonar y por tanto, mayor trabajo respiratorio. En casos muy graves, fundamentalmente ancianos y obesos, el deterioro de la función respiratoria provocaría hipercapnia e hipertensión, con el consiguiente riesgo de hemorragia cerebral por vasodilatación de los vasos cerebrales. Por último, comprobar la correcta posición del tubo endotraqueal, ya que en Trendelemburg la gravedad desplaza cefálicamente tanto los pulmones como la carina, haciendo que la punta del tubo descanse más distalmente en la tráquea. Incluso estando bien fijado, puede desplazarse, introduciéndose en el bronquio derecho.

Antitrendelemburg

Partiendo del decúbito supino, inclinamos la mesa en el sentido contrario del Trendelemburg, es decir, la cabeza del paciente queda más alta que los pies. Las principales indicaciones son: cirugía del tiroides, vesícula y vías biliares. No obstante, se utiliza realmente en raras ocasiones en su estado puro, así, por ejemplo, para las tiroidectomías basta con situar un rodillo almohadillado bajo los hombros para conseguir la hiperextensión del cuello.
Los cuidados de Enfermería fundamentales serían:
- Evitar un accidental deslizamiento del paciente, para lo cual utilizaríamos soportes almohadillados en los pies.
- Amohadillar la nuca, curvatura lumbar y las rodillas.
Por último, indicar que a nivel fisiológico no existen grandes diferencias con la posición supina.
Litotomía o ginecológica
- Se utiliza en cirugía perianal, rectal, vaginal y urológica. En ella se sitúa al enfermo en decúbito supino con las extremidades inferiores flexionadas y elevadas, para dejar accesibles al periné y el recto.
Las consecuencias fisiológicas serían:
- Las repercusiones cardiopulmonares serían similares a las citadas para la posición supina. El hecho de que se pueda producir hipotensión al descender las piernas del paciente al final de la intervención, debido al relleno sanguíneo de las venas, todo ello se agravaría en caso de hemorragia importante intraoperatoria o enfermedad cardíaca previa.
- Compresión nerviosa periférica (lesión del nervio ciático poplíteo externo, es la compresión principal).
Cuidados de Enfermería en posición de litotomía:
- Colocar las piernas en las perneras a la vez, para evitar luxaciones de la cadera, el enfermo habrá situado previamente la zona glútea en el extremo distal de la mesa, para prevenir tensión en músculos y ligamentos lumbosacros. Insistimos en el adecuado almohadillado de las perneras. - Las piernas se fijan con las bandas de sujeción (las perneras se pondrán a la misma altura y en relación con el tamaño de las piernas del paciente). Una regla: siempre las perneras a las piernas, nunca las piernas a las perneras.
- Fijados los miembros, se retiran los planos de la mesa, descansando el brazo de la venoclisis sobre un soporte y el contrario, bien sobre el arco de anestesia o bien bajo la zona lumbar con la palma de la mano mirando hacia abajo, para prevenir lesiones en la misma.
Importante: comprobar que la pernera no hace presión sobre el hueco poplíteo ni sobre el nervio ciático poplíteo externo.
- Al terminar la intervención, es importante bajar las dos piernas a la vez y lentamente.

Decúbito lateral ( SIMS)
- Sus indicaciones son: cirugía torácica (toracotomías), renal y ortopédica. Se denominará derecha o izquierda según el lado en el que esté apoyado el enfermo. Al igual que en las anteriores, el cambio de posición se hará en equipo. De forma ideal y con el fin de prevenir lesiones medulares, una persona debería de supervisar que la rotación de cabeza, hombros, cadera, piernas y pies se produce simultáneamente. Una vez situado y hasta que todos los soportes necesarios no estén perfectamente fijados, no se soltará al enfermo. Una vez finalizada la colocación, debe comprobarse la existencia de pulso arterial de las extremidades.
Efectos fisiológicos:
- Efectos respiratorios: son importantes. Hay que tener en cuenta que por el peso del tórax, menor capacidad de movimiento de las costillas que apoyan y por la presión de las vísceras abdominales que desplazan al diafragma hacia arriba, disminuye la capacidad vital del pulmón yacente. Estos cambios no son significativos en un paciente despierto con respiración espontánea, ya que consigue una contracción más eficaz y por lo tanto, un mayor volumen ventilatorio. Sin embargo, en el enfermo anestesiado sometido a ventilación mecánica podría ser más problemático, al tener el yacente una mejor perfusión y el superior una mejor ventilación, con la consecuente desproporción en la relación ventilación/perfusión; tanto es así, que a veces y dependiendo del caso, es necesario el uso de ventilación a presión positiva.
Presión arterial: los valores dependerán de la ubicación del manguito o de la relación del transductor de presiones con el corazón; no obstante, podemos decir que no importa cuál sea el brazo utilizado para tomar la presión arterial siempre y cuando se tenga en cuenta la diferencia de presión hidrostática, y aún mejor,usando un transductor que incorpore un sistema que permita “hacer el cero” a nivel del corazón .
Cuidados de Enfermería:
- Soportes específicos protegidos en las zonas lumbar y abdominal.
- Cabeza y cuello colocados de forma neutra, es decir, alineados con el eje del cuerpo, apoyados sobre almohadas.
- La extremidad superior no yacente se coloca bien en el arco de anestesia acolchado o bien se deja caer sujeto a una almohada.
- La extremidad superior yacente debe colocarse en abducción, situando un rodete inmediatamente caudal a la axila, gracias al cual se permite reducir el peso sobre el hombro y la compresión sobre el paquete neurovascular axilar.
- Cuidado con el ojo que queda abajo, ya que se pueden producir lesiones de diferente gravedad, incluyendo la ceguera (complicación muy rara, afortunadamente).
- Miembros inferiores: el superior se extiende y el inferior o yacente se flexiona en la cadera y rodilla, entre ellos se coloca una almohada; también protegemos los pies y tobillos.
- La oreja que apoya la colocamos sobre una superficie blanda.



Nefrectomía

Es una modificación de la posición lateral, y en ella la cresta iliaca se ubica en la porción media de la mesa, descansando el riñón sobre el pilé. Cuando la mesa se flexiona y el riñón yacente se eleva, el borde costal se separa de la cresta iliaca, mejorando la exposición quirúrgica del riñón superior . En esta posición la función respiratoria aún se entorpece más que con la lateral, ya el pulmón yacente aún se insufla peor, predisponiéndolo a atelectasias. También podría ocurrir una obstrucción parcial de la vena cava inferior por la flexión abdominal, acumulándose una mayor cantidad de sangre en las extremidades inferiores. Estos trastornos pulmonares y circulatorios se reducirían evitando la flexión extrema. Sólo insistir en cuidar al máximo la zona por donde abrimos la mesa, esto es, a la altura del íleon y nunca más arriba, ya que comprometeríamos mucho la función respiratoria.


COMPLICACIONES DEL MAL FUNCIONAMIENTO Las “lesiones por decúbito” o “traumatismos del posicionamiento” las vamos a clasificar en 2 grandes grupos:
Complicaciones neurológicas: Del sistema nervioso central
- Cefalea occipital (secundarias a vasculitis isquémicas). - Lesión del tronco cerebral (de origen isquémico). - Hemorragia cerebral (hipercapnia).
Del sistema nervioso periférico
- Dolor bajo de espalda.- Afección de nervio periférico (por orden de frecuencia): cubital, plexo braquial, radial, mediano, perineal, femoral, tibial anterior, ciático, facial y supraorbitario.
Las complicaciones neurológicas son las que aparecen con mayor frecuencia. Su diagnóstico último necesitaría de estudios electromiográficos y neurográficos. 
Complicaciones no neurológicas:
Traumatológicas
- Traumatismos por pellizcamiento de zonas sacras (personal inexperto).
- Distensión ligamentosa.
- Fracturas óseas en patología ósea.
Dermatológicas
- Alopecia postcompresiva (de origen isquémico).

- Ulceraciones postcompresivas (de origen isquémico).
Oftalmológicas
Cardiocirculatorias

- Enfermedad tromboembólica.
- Oclusión arterial (arteriopatía previa).
- Hipotensión arterial.
- Descompensación cardiaca aguda.
La trombosis periférica constituye la complicación postoperatoria de origen circulatorio más frecuente relacionada con el posicionamiento. Cualquier factor que obstruya o disminuya el flujo sanguíneo en las extremidades (compresión de las pantorrillas en la mesa de operaciones), predispone a una patología tromboembólica.






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